/Публикувано на 18 март 2013 от Christopher Lane, Ph.D. в Side Effects/[1]
Миналия септември в статия, наречена „Анти-DSM настроения се надигат във Франция“ („Anti-DSM Sentiment Rises in France,„), описах аргументите и притесненията на Stop DSM – група, базирана в Париж, включваща (измежду другите) известни психиатри и психоаналитици, обезпокоени от властта на Американската психиатрична асоциация и нейния едностранчив фокус върху биологичната психиатрия. Днес аз продължа темата с размислите на Патрик Ландман, психиатър и асоцииран изследовател в Университета на Париж VII, който дава глас на собствените си притеснения относно вероятните ефекти от DSM-5, включително върху стандартите за диагностика и предписание в Европа. В откъси от по-дълга статия той обяснява защо СЗО трябва да се дистанцира от DSM-5, как наръчникът е променил европейската психиатрия към по-лошо и защо практиците по света трябва да бойкотират изданието.Следва внушителен списък от американски медийни доклади, показващ колко отблизо европейците следят публикацията. (CL)
DSM-5 ще бъде публикуван на 20 май 2013 г. Трябва ли европейците да се притесняват от публикуването на класификационна система, която няма правна валидност тук – особено при положение, че не всяка от разнообразните европейски социални системи изисква диагноза като предпоставка за възстановяване на разходите за психиатрична грижа?
Ще се опитам да обясня накратко защо европейците трябва да бъдат – и всъщност са – обезпокоени от DSM и неговите ефекти.
Първо, DSM изгуби собствения си залог: няма никакви ясни и бързи биологични маркери, които биха могли да позволят поставянето на психиатрична диагноза.
DSM допринесе за промяна в мисленето и в парадигмите на глобалната психиатрия. Просто казано, класическата клинична психиатрия и психоаналитично-инспирираните теоретични ориентации бяха изместени от психиатрия, която вижда себе си като а-теоретична, възможно най-обективна, базирана на консенсус и, преди всичко, като научна.
Свидетели сме на много надежди, че науката най-после ще намери ключа към психичните болести. Но твърдата вяра в научната психиатрия от бъдещето, поддържана от адвокатите на DSM, до момента се оказва безпочвена: тридесет години след неговото (на наръчника – бел. пр.) публикуване, все още няма потвърдено научно обяснение, генетично или биологично, за психичните заболявания. Въпреки стотиците милиони долари, които бяха инвестирани в този клон изследвания, ние все още чакаме „спасението“, което биологичните маркери се очакваше да донесат. Колкото повече напредват изследванията, толкова по-сложна започва да изглежда задачата, а научното изясняване на психичните заболявания се отмества все по-далеч в бъдещето.
Дори след като САЩ обявиха 90-те години на миналия век за „десетилетието на мозъка“, а биологичната психиатрия напълно се провали в усилията си да даде на психиатрията категорична научна основа, ние би трябвало да задаваме въпроси относно нейната методология и епистемологична достоверност. В същото време фармацевтичната индустрия продължи да произвежда нови психотропни лекарства с все по-нарастваща скорост.
Второ, дали разцветът на фармацевтичната индустрия съответства на научния прогрес?
Ако психиатричната диагноза остава напълно предмет на клиничната практика, а етиологията на психичните заболявания не е изяснена, как да разбираме удивителния разцвет на фармацевтичната индустрия, която продължи регулярно да въвежда нови психитроптни лекарства на пазара, въпреки че не са намерени никакви сигурни биологични маркери за всички тези различни заболявания?
Виждаме ловко управлявано противоречие между непрекъснатото разширяване на изследванията и истинските научни пробиви, които всъщност са минимални. Този подход, специфичен за псхофармакологичните изследвания, ни позволява да класифицираме поведенията и емоциите, засегнати от тези продукти, едно по едно и да тестваме за малки разлики между ефектите от тези продукти. Напълно вярно е, че този метод ни дава полезна информация за невротрансмитерите, но неговата цел и амбиция е да разработи инструмент за избор между психотропните лекарства, да намери други, по-ефективни, и определно да изработи нещо като атлас, проучване на цялото човешко поведение – на всички човешки емоции – които от своя страна ще бъдат обект на бъдещи медикаменти.
Резултатът е в един изключителен интерес към психиатрия, ангажирана с наблюдаемото поведение – само с директните и съзнателни емоции. И точно това е, което DSM предлага, с две последствия: първо, синергия между фармакологични изследвания и развитие на нозологичните категории на DSM. Второ, нарастващо патологизиране на емоциите и поведението, в отговор на все по-разширяващото се поле на действие на псхотропните медикаменти.
Какво се промени с DSM–III?
Няма нужда да говорим за потенциален конфликт на интереси или какъвно и да е вид конспирация на големите фармацевтични компании – тази синергия може да бъде обяснена просто като ефект на доминото. С DSM–III и неговия фокус върху поведенческите симптоми психиатрията влезе в нова историческа ера на фармако-повлияна клинична психиатрия, която следва ритъма на маркетинговото налагане на продукти, каквито са психотропните медикаменти за разрастващата се фармацевтична индустрия.
Новите медикаменти водят до създаването на нови диагнози или до променянето на съществуващите. Следователно, малко значение има дали DSM е клинично обвързващ за европейските психиатри, тъй като в нашия либерализиран и глобализиран свят духът на DSM, както и фармако-повлияният модел на клиничната психиатрия бързо стават универсални. За да отговорим на първоначалния въпрос: докато научният прогрес е скромен и не излиза извън границите на лабораторната среда, разрастването на пазара всъщност е много сериозно.
Какви са последиците от фармако-повлияната психиатрия и DSM методологията?
Психиатрията навлезе в нова ера на DSM, но все още никое от многото проведени оценки в негово име в САЩ и Европа не са показали значимо или трайно подобрение в психичното здраве на техните граждани. За да цитирам само един от многото възможни примери, между 2000 и 2009 г. консумацията на антидепресанти в страните от ОИСР[2] се е увеличила с около 60%. Няма проучване, което да е показало намаляване на разпространението на депресията. Точно напротив: процентът на самоубийствата в Исландия – страна, която консумира най-голямо количество антидепресанти на глава от населението – е константен за последните десет години.
Като флагман на фармако-повлияната психиатрия DSM доведе до нарастваща медикализация на емоциите, като разграниченията между нормалност, нейните вариации и нейните патологии, изчезнаха.
DSM доведе още до инфлация на психиатричните диагнози, които са клинично и научно съмнителни и включват всеобхватни категории или химери, които са източник на изкуствени епидемии – в резултат психотропни медикаменти все по-често се предписват на деца, което води впоследствие до вторични ефекти като затлъстяване, сърдечни заболявания, зависимост или предозиране, пътни инциденти, загуба на задръжки, актове на насилие и др. – да оставим настрана многобройните психологически, семейни и социални ефекти, като например стигмата или изключването, причинени от погрешното етикетиране на човек с психиатрична диагноза във фалшиво позитивните случаи.
Също толкова сериозен е фактът, че едностранчивото мислене на DSM доведе до понижен интерес в социален и психологически контекст към всички психични заболявания, за сметка на техните биологични и поведенчески аспекти. Вследствие на това нови поколения психиатри и психолози са обучавани да поставят под съмнение психотерапевтичните и социално-реинтегриращите практики, които са безусловно необходима част от ежедневната психиатрична практика.
Методологията на DSM, която е базирана на зрително наблюдение или стандартизирани интервюта, използваща списък с различни поведенчески симптоми (групирани заедно като „нарушения“ и базирани върху консенсус, а не върху научни факти) изигра значителна роля във фрагментирането на клиничното поле, където виждаме растящ брой специалисти или специализирани центрове, често за сметка на терапевтичните алианси и непрекъснатостта на грижата, въпреки че последните са важни прогностични фактори за дълго продължаващите заболявания.
Концепцията на DSM за психиатричната диагноза като по-скоро фиксирано, отколкото еволюиращо състояние, съдейства за едно объркване между оправданата превенция и предвиждането наслуки, което понякога може да бъде заплаха за гражданските свободи.
И накрая, фокусът на DSM върху експертни системи, беше източник на множество „указания“, които, под предлог да подпомагат диагностиката, окуражават и без това претоварените общопрактикуващи лекари (около 70% от всички успокоителни и антидепресанти в Европа са предписани от общопрактикуващите лекари) да реагират на екзистенциалните оплаквания на своите пациенти с медикамент.
Тези практики не благоприятстват пациентите, които са леко или умерено депресирани и които могат да получат други форми на терапевтичен отговор. Някои медико-икономически проучвания поставиха под въпрос предписването на най-широко използваните психотропни лекарства поради големите различия, първо, между тяхната теоретична ефикасност, т.е. степента, до която всеки пациент се очаква да се подобри от дадена медикаментозна интервенция, и тяхната реална ефективност – т.е. ползата, получена от тази интервенция в ежедневните условия. Второ, има дори още по-голяма разлика между теоретичната ефикасност и ефективността на лекарството – това е последващата медицинска полза по отношение на цената на интервенцията, изразена от гледна точка на необходимите човешки или материални средства и най-вече, от гледна точка на рискове.
DSM в епохата на медико-икономиката
Първоначално създаден като статистически инструмент, DSM впоследствие е приет от здравните власти в САЩ и е наложен на всички заинтересовани страни в американската система за здравни грижи, така че днес ICD-10[3] все още няма правна сила в САЩ. Предвид значимостта на САЩ в западните икономики, в контекста на медицинската икономика – т.е. икономическата рационализация на здравните разходи – която всяка година заема все по-важно място, приемането на DSM също индиректно повлия съставянето на ICD-10, който сега е много по-близък до DSM. Случаят с ICD-9 не беше такъв. С други думи, СЗО премина на страната на DSM.
Всъщност, цялата доктрина за медицинска икономика почива върху класификацията на диагнозите, за да се оцени съотношението цена-ефективност, цена-полза или цена-печалба на даден терапевтичен метод. В допълнение, тази класификация трябва да е достатъчно надеждна, за да служи като инструмент за сравнение измежду различни лечения или да оцени икономическата стойност на дадена терапевтична иновация.
Версии –III и –IV на DSM доказаха, че са успешни медико-икономически инструменти, но DSM–IV TR и, в още по-голяма степен, идващият DSM-5, все по-често са разглеждани като водещи до твърде висока социална цена. Снижавайки диагностичните прагове, те окуражават свръх-диагностицирането, а създавайки нови диагностични категории – промотират свръх-медикализацията, като увреждат не само общественото здраве, но същи и обществените финанси, които биха могли да бъдат употребени по-добре.
Наскоро, поради тези причини, DSM попадна под засилващи се критични погледи, включително от полето на самата медицинска икономика, където в миналото беше разглеждан най-често като удачен. Едновременно с това той започна да губи благосклонността на изследователите, когато например Стивън Хаймън, бивш директор на Националния институт по психично здраве (NIMH) – правителствената агенция на САЩ, която финансира изследванията в областта на невро-науките, обяви, че DSM е пагубен за изледователската работа. Той призова за отделяне на повече средства за проучвания, които се провеждат извън тази класификационна система.
През последните около две години наблюдавахме и покачваща се вълна от критики срещу DSM, идващи от вътрешността на американската система за здравни грижи, включително от протести като този на Американската психологическа асоциация в тяхното „отворено писмо“, подписано от над двадесет хиляди души; критики и последваща петиция от Британското психологическо общество; подадени оставки на експерти, включени в подготовката на DSM-5, като двама членове на Работната група за личностови разстройства, но още и от различни протестиращи от гражданското общество, напр. потребители на здравни грижи, психиатрични пациенти, организации-членове на Психично здраве – Европа, кампанията STOP DSM, която е базирана в континентална Европа и Южна Америка и т.н. Тези инициативи доведоха до създаването на два сътрудничещи си комитета: „Комитет за бойкот на DSM-5“ и „Международен комитет в отговор на DSM-5“.
Из цяла Европа, когато е възможно, трябва да продължим да развиваме алтернативни системи на класификация, прекодирайки ги в ICD-10, за да запазим необходимата за международния обмен хомогенност, какъвто е случаят във Франция с Френската класификация на детските и юношеските психични разстройства (CFTMEA).
Тези алтернативни класификационни системи трябва да бъдат установени в сътрудничество с потребителите на психиатрични грижи, за да бъдат избегнати стигматизиращи етикети и мястото и знанието на тези потребители трябва да бъде напълно признато.
И накрая, европейските клиницисти, които допринасят да разработването на бъдещия ICD-11 трябва напълно да вземат под внимание критиките на DSM-5, за да не възпроизведат неговите грешки, както и да се дистанцират от методологията на DSM-5, тъй като тя е с дефект. И все пак, един бойкот не е край сам по себе си: имаме нужда от конструктивен подход – не можем просто да протестираме срещу DSM-5 или да се застъпваме за завръщане към времето преди DSM–III или дори решително да откажем подобренията, привнесени от биологичната психиатрия и психотропните медикаменти единствено на идеологическа основа.
Затова, като втора стъпка, която може да бъде посветена на осмислянето и дискусията, от ключова важност е всички политически и групови действия, като бойкота (това е амбициозната цел, която си поставят двата комитета за бойкот), да позволяват диалог между различните течения в европейската психиатрия, освободени от хомота на DSM и неговата методология. Тук са включени течения като критичната психиатрия, пост-психиатричната, институционална психотерапия, органо-динамизмът, феноменологичната психиатрия, секторната психиатрия, психиатрията отвъд диагнозата, личностовата психиатрия, както и голямо разнообразие от терапевтични методи, които отиват отвъд предписването на психотропни медикаменти и поведенческите терапии. Те включват отворения диалог, системната терапия, психодрамата, институционалния подход, психоанализата, интерперсоналата психотерапия, разказвателната терапия и други, с дух, отворен към науката, с респект към потребителите, към човешките субективност и права и в сътрудничество с нашите не-европейски колеги, които споделят същите вярвания и притеснения.
Аз няма да си купя DSM-5. Аз няма да го използвам. Аз няма да го преподавам.
Патрик Ландман, Университет на Париж VII
Президент на Инициативата за клиника на субекта
* DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства (ДСН) – американска система за класификация на психичните разстройства.
[2] Организация за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР) – международна икономическа организация на развитите държави с 34 страни членки, създадена с цел стимулиране на икономическия прогрес и световната търговия. (Източник: Уикипедия)
[3] ICD-10 е десетата ревизия на Международната статистическа класификация на заболяванията и свързаните здравни проблеми – медицинска класификация, разработена от световната здравна организация (СЗО).
Спасителен център за диви животни "Зелени балкани"
Психоанализата, субектът и неговото желание 