КАК ДА ИЗБЕРЕМ ПСИХОТЕРАПЕВТ?

Автор – Диляна Дилкова

Поводът за появата на този материал са редица случаи, в които познати и пациенти, в опита си да намерят разрешение на своето психично страдание в психотерапията, се оказват в крайна сметка разочаровани, още по-объркани или въвлечени във взаимоотношение, което усещат като непродуктивно. Сред изобилието от подходи и психотерпевти, ориентацията се оказва трудна, включително поради факта, че всеки е воден в търсенето си от собственото си желание, което може да варира в диапазона между тръпката да опита нещо ново и забавно и нуждата да потърси дълбоко в себе си причината за тежък, непреодолим житейски проблем.

Изложената тук позиция има за цел както да повдигне леко завесата на това, което се случва в психотерапевтичния кабинет (а и на това, което не би трябвало да се случва), така и да насочи вниманието на читателя в търсене към идеята, че каквато и психотерапия и терапевт да избере, от първостепенна важност е терапевтичното взаимоотношение да се гради на основата на етиката.

Според формулировката на Зигмунд Фройд от началото на миналия век, целта на психоанализата е да възвърне на индивида способността да обича и да работи. Психотерапията, колкото и да е успешна, няма да ни направи свръх-хора. Нито ще промени нещо в обкръжението ни, като дразнещите навици на партньора ни или пък това, че „всички мъже са еднакви“, след като ги опознаем. „Работата“, която се извършва в психоналитичната терапия от пациент и терапевт, е свързана с достигането до причините за това как преживяваме света и хората около себе си, какви са истинските ни желания (тези на субекта в нас, а не онези, които са наложени отвън) – един дълъг процес на преодоляване на задръжки и съпротиви, трупани още от детството.

А какво общо има всичко това с темата за избора? И как да разберем дали терапевтът, при когото сме отишли на първа среща, ще успее да ни преведе успешно през лабиринтите на психичното?

  • Психотерапията не е специалност, която се изучава в университет. Всеки психотерапевт се е обучавал години наред в рамките на дадена психотерапевтична школа, където е посещавал теоретични семинари, преминал е през лична психоанализа (или психотерапия за личен опит), работил е с пациенти/ клиенти под супервизия и принадлежи към професионална асоциация, в която продължава активно да обогатява и надгражда знанията си. Можете да се информирате за професионалната принадлежност на терапевта предварително или да зададете този въпрос по време на първата ви среща.
  • След като изложите проблема, който Ви води в кабинета на терапевта, той/ тя ще Ви обясни какви са условията, при които може да протече психотерапията. Това е т.нар. „рамка“, която включва метода на работа и съответните му изисквания (психоаналитична терапия или друг вид психотерапия), продължителността на сесията, броя посещения седмично, цената и др.
  • Сред различните психотерапевтични школи, психоаналитичната е тази, която работи на най-дълбинното ниво на психичното – пациентът е приканен да потърси в своето несъзнавано мисли, чувства, преживявания, които са определящи за неговото поведение и живот. Този процес през по-голямата част от времето никак не е забавен, тъй като изисква да насочим вниманието си към въпроси, за които обичайно избягваме или ни е неприятно да мислим. Успешната, автентична психотерапия не протича под формата на приятни разговори и напътствия – това не е приятелско общуване, а различно взаимоотношение, в което психотерапевтът Ви осигурява пространство, в което да разгърнете най-интимните си тревоги, страхове, желания, без да бъдете критикувани, окуражавани или съдени.
  • Срокът на терапията може да варира в много широк диапазон в зависимост от вида психотерапия – най-кратки срокове ще Ви обещаят последователите на т.нар. краткосрочна психотерапия – в рамките на няколко срещи. Психоаналитично ориентираният терапевт, от друга страна, няма да Ви даде конкретен отговор на този въпрос – срокът зависи от Вашия собствен ход, от упоритостта на съпротивите, с които ще се сблъскате, от Вашата ангажираност в процеса. Виждате, че тук съпоставяме различни нива на работа – за няколко сесии Вие не бихте могли да достигнете до несъзнаваните причини за своите чувства и поведение – в краткосрочните терапии работата ще се състои в това да се „пре-програмирате“ да действате по начин, различен от досегашния. Вероятно ще откриете нещо ново за себе си, ще поставите някои въпроси. Ако търсите траен ефект и промяна, обаче, подгответе се за по-продължителна и задълбочена работа.
  • За съжаление, в България психотерапията все още не е намерила мястото си сред клиничните пътеки, финансирани от НЗОК, каквато е европейската практика. Когато взимате решение за избор на терапевт, припомнете си максимата, че най-добрите психотерапевти не са задължително най-скъпите. Нито тези с най-лъскавите кабинети. Договорете с терапевта цена, която ще имате възможност да заплащате за продължителен период от време, за да не се налага да прекъснете терапията преждевременно поради финансови затруднения.

И няколко НЕ-та, или сигнали, които би трябвало да Ви накарат да премислите още веднъж избора си:

  • Не се доверявайте на терапевт, който през цялото време Ви съветва как да постъпите в една или друга ситуация – това, което би трябвало да потърсите в психотерапията, не е (нова) зависимост – този път от терапевта, от чието одобрение ще се нуждаете оттук нататък всеки път, когато трябва да предприемете някакво важно действие или да вземете решение. Психотерапията цели да освободи субекта у Вас, а не да смени един господар (вътрешния Ви Свръхаз, основен източник на чувството за вина) с друг – терапевта. Истинското изпитание в психотерапията, а и в живота, е да достигнем до момента, в който сме готови да понесем последствията от своя избор – и изборите, които правим, да са наистина наши и осъзнати. Задачата на психотерапевта е да ни осигури пространство, в което да можем да формираме такива избори.
  • Думите „трябва“ или „не трябва“ не са част от речника на психотерапията – те препращат автоматично към морално отсъждане, от което психотерапевтът трябва да се въздържа – в противен случай той/ тя заемат мястото на родителите ни от детството, които задават критериите за това какво е редно или не е редно да вършим. Съответно – предизвикват чувства на вина.
  • Човекът, който трябва да говори в психотерапията, сте Вие – важни са Вашите усещания, чувства, асоциации, преживявания. Не е допустимо терапевтът да прави препратки към собствения си живот или към ситуации и проблеми, които е преживял и смята за сходни на Вашите. Това може да бъде част от общуването Ви с Вашите приятели, но не и от една психотерапия. Терапевтът е там, за да Ви слуша, без да проектира (пренася) собствените си мисли и чувства върху Вас – за да е способен да го прави, той е преминал през дълго обучение и лична психотерапия – той може да Ви насочва и да Ви помага да направите някои връзки между актуални събития и такива от миналото Ви, без да заема позиция или да изказва мнение дали сте постъпили добре или зле.
  • Интерпретацията е една от най-важните интервенции в психотерапевтичния процес – вербализиране от страна на терапевта на неговото разбиране за смисъла на (словесния) „материал“, даден от пациента – целта е пациентът да осъзнае даден аспект на своето мислене (чувство, фантазия, задръжка и др.). Интерпретацията НЕ Е поставяне на диагноза. Подхождайте с критичност към терапевт, който, понякога още от първата среща, започва да Ви обяснява „какво Ви е“ – свръх-протективен родител сте, липсва Ви сигурност в живота, имате натрапливости или пък социална фобия. Тези констатации, дори и да са верни, не Ви вършат никаква работа. Не повече от тест, който бихте попълнили в списание. Съществените въпроси тук са други и в тях липсва професионален жаргон: какви са Вашите лични причини да постъпвате по един или друг начин; защо, след като извършите определено действие, се чувствате виновни; какво Ви кара да правите неща, които всъщност не са Ви приятни; как се случва така, че повтаряте едни и същи грешки, защо изборът Ви на любовен обект неизменно се оказва провал?
  • Ако сте се адресирали към психотерапевт заедно с партньора си, а след срещата с терапевта сте взели решение, че ще ходите на индивидуална психотерапия, а не в двойка – не е редно с партньора Ви да посещавате един и същи психотерапевт. От една страна, това затруднява работата на терапевта, който, освен от Вас, получава информация за живота Ви и от Вашия партньор – това не са сведения, които биха подпомогнали терапията, дори напротив. От друга страна, възможно е, без съзнателно да си давате сметка за това, в определен момент от терапията да се окаже, че използвате терапевта като проводник на послания от Вас към партньора Ви, което води до изкривяване на терапевтичния процес и до отдалечаване от основната му цел – да изследвате собственото си психично.
  • Не е редно да се виждате с психотерапевта си извън рамките на сесиите – задълбочаването на контактите ви и преминаването им в лични, приятелски взаимоотношения компрометира терапевтичната работа. Чувствата на привързаност и дори любов, които е възможно да изпитате към него/ нея, са обичайни (като част от т.нар. трансфер) и подпомагат работата, доколкото психотерапевтът НЕ отговаря на тях. В противен случай, това би било тежко нарушение на професионалната етика.
  • Не се подлъгвайте по психотерапии, проповядващи „позитивно мислене“ – позитивното мислене на всяка цена и във всяка ситуация в действителност се заплаща с цената на отричането на проблемите и тяхното изместване, респективно – към формирането на симптоми (напр. телесни неразположения).
Advertisements

Вашият коментар

Filed under Психоанализа

„НЕ ПОСТАВЯЙТЕ ДЕТЕТО В ЦЕНТЪРА НА ВСИЧКО“

L‘EXPRESS.fr , публикувано на 07/01/1999[1]

(превод от френски език)

 

Двете наследнички – първата е дъщерята, а втората – ученичката. Катрин Долто – Толич, лекар, специалист по хаптономия (изкуството на докосването[2]), управлява интелектуалното наследство на своята майка, начело на архивите Франсоаз Долто. Каролин Елиашеф, психоаналитик и детски психиатър, поема по пътищата на Долто, посещавайки нейните консултации на кърмачета. От 14 до 17 януари в Unesco, в Париж, те двете ще водят обучителни журнета, където цяла армия специалисти ще изследва множеството аспекти в работата на гранд дамата – нейната практика и аналитична теория, идеите ѝ за възпитанието, правосъдието, социалната закрила и дори религиозните ѝ убеждения. Един начин да бъде показана удивиделната ѝ актуалност.

Десет години след нейната смърт[3], идеите на Франсоаз Долто все още витаят във въздуха, а нейното интелектуално наследство е непрекъснато обект на критики и дебати, както ще видим в течение на следващите дни, посветени на нея. При всички положения, невъзможно е за родителите да избегнат „долтоизацията“!

Каролин Елиашеф: Дали я познаваме или не, дали сме я чели, или не, ние всички сме проникнати от идеите на Долто, без дори да го забелязваме. Вземете правосъдието. Детските съдии днес първо изслушват децата, обявяват им лично решенията, които ги засягат. Това е наследство от Долто. Всички институции, които се отнасят до ранното детство, също са се променили: в яслите, детските градини, училищата, вече не приемаме малките по същия начин. Идеята, според която детето, още от най-ранна възраст, е един Субект, едно същество, което общува, което трябва да уважаваме, се е наложила.

Загрижени за това да зачитат достатъчно децата си, редица родители са ги възпитали „а ла Долто“, т.е. в една крайна пермисивност, крайна свобода. С всички катастрофални последици, които познаваме.

К.Е.: Твърденията на Франсоаз Долто често са били редуцирани до лозунги и изкривявани. Когато тя казва, че едно дете може всичко да разбере, това не означава, че то знае всичко, без да бъде възпитавано. Точно обратното – възпитанието ще го очовечи. Под претекст да „се прави като Долто“ се премина от дресиране, което доминираше възпитанието през изминалите векове, към разпуснатост, която е обратното на същия медал, в името на една претенция за задоволяване на детето. Франсоаз Долто защити едно възпитание, основано върху разбирането, доверието и уважението, които са реципрочни, върху правата и задълженията на родителите и децата, без никога да се отказва  озабраните, които позволяват на всеки един да стане човешко същество.

Детето-цар, около което се върти цялото семейство – значи това не е резултат от теориите на Долто?

К.Е.: Не! Много хора не разбраха това – още повече, че Долто казва обратното: детето трябва винаги да бъде в периферията и със сигурност – да не заема централно място. Това не значи то да бъде неглижирано. Но центърът – това са родителите. Те трябва да водят живот на мъж и жена. Те не трябва да се жертват в името на добруването на техния син или дъщеря. Или, ако се жертват, всички ще платят това много скъпо!

Първо – родителите! Значи всичко е било разбрано погрешно! Но какво трябва да запазим от Долто?

Катрин Долто-Толич: Не трябва да приемаме нейните изказвания като готварски рецепти. Същността е по-скоро да се опитваме да разбираме това, което изразява детето. Често ние възприемаме това, което казва или прави, като форма на противопоставяне: „Той действа срещу мен…“ А Франсоаз Долто показа, че зад това „срещу“ има едно „за“, което можем да потърсим. Защо той действа така, по какъв начин това ме засяга, мен или моето семейство? Ето въпросите, които трябва да си поставим. Думите и действията на едно дете винаги имат смисъл. Но да го разбираме не значи задължително да му дадем право. Един родител има правото и задължението да каже не.

Прилагаше ли тя тези принципи към собствените си деца?

К. Д.-Т.: Тя беше една много последователна жена. Казваше това, което вършеше и вършеше това, което казваше. Тя винаги искаше не да ни вменява вина, а отговорност. Често ме питаше: „Защо си направила това?“ Но никога: „Не трябваше да правиш това.“ Мисля, че тя ме накара да се чувствам виновна само за четвърт час в живота ми, когато бях на 30 години. Бях обещала да намина у тях, защото тя посрещаше приятели от чужбина, а после аз ѝ се обадих, за да се извиня, че няма да отида. И тя каза: „О! Те ще бъдат разочаровани…“

И това беше всичко? Тя реагираше така, дори и след голяма пакост?

К. Д.-Т.: Най-вече. Един ден, когато бях на 5, счупих един страхотен сувенир от лакирано дърво, който приятели от Латинска Америка току-що ни бяха донесли. Тя ми каза: „Сигурно си много притеснена!“ Един друг път, за да направя като големите, бях написала „лайно“ с тебешир върху стената на училището, пред моята леля Шарлот, която беше дошла да ме търси. „Дъщеря ти написа „лайно“ върху стената!“, започна тя още от вратата. А майка ми се обърна към мен: „Катрин, ти можеш да пишеш – това е невероятно!“ Тя беше такава. Да. Имаше такъв вид етика, която оставяше пространство да се почувстваш сам виновен, ако го искаш. Но това не идваше никога от нея.

Като цяло, тя се поставяше на мястото на детето?

К. Д.-Т.: Тя винаги се опитваше да намери значението на нашите действия. Всъщност, това, което трябва да запазим в очите на детето, е сигурността, че неговите родители са винаги там, за да го приемат и предпазват, като му вменяват отговорност; че те се радват на неговото развитие; че тяхната цел не е да го притискат допълнително, когато то вече е смачкано от вина.

И това беше и мнението на Вашия баща?

К. Д.-Т.: Той беше родом от Крим, от една провинция, пълна с коне, като в романите на Чехов. От един свят, където, когато поискаш чаша вода, детето веднага скача да я донесе. Моят баща беше много авторитарен, понякога несправедлив. Майка ми ни доказа, че един мъж и една жена могат да се обичат, дори да идват от тотално различни вселени, дори въобще да нямат еднаква концепция за възпитанието на децата. Същественото беше това, че децата остават „в периферията“: „Вие си имате своя живот. А аз – това е моят съпруг, аз го обичам. Ако не сте доволни, вие сте тези, които ще си тръгнат.“, ми каза тя един ден. Ако не се държаха така, родителите ми със сигурност щяха да се разведат, а ние нямаше да успеем да намерим начин да обичаме този мъж, труден за обичане, но който в действителност беше невероятен. Когато баща ми беше твърде строг, тя понякога идваше да ни види как сме: „Да, тежко е… Но ти знаеше добре, че той ще реагира така, ти пое своя риск. И знаеш, че той те обича. Такъв си е. Можеш да го разбереш. Той ти е баща.“ Ето така, ние говорехме. Това беше много успокояващо за нас.

Нужно е било време, за да бъдеш такава майка.

К. Д.-Т.: Мисля си повече за качеството на времето, прекарано с децата, не толкова за количеството. Като малка, аз по-скоро страдах от това, че не виждам достатъчно майка ми. И все пак, тя имаше начин да бъде винаги на разположение. Дава ви десет секунди, но това са десет истински секунди. Когато се връщахме от училище с някаква тревога, се криехме в един ъгъл на апартамента – там, откъдето можем да я видим, когато излезе от кабинета си, за да изпрати пациент – спускахме се като соколи върху плячката си. Тя ни приемаше, изслушваше ни и ни уверяваше: „Ще поговорим за това след малко.“ Това често продължаваше по-малко от минута, но ние бяхме сигурни, че тя е там, с нас, че тя ни разбира. Това беше същественото.

Била е светица, Вашата майка!

К. Д.-Т.: О, не, в никакъв случай! На нея ѝ се случваше да се ядоса, но никога за сериозни неща. Най-вече, тя беше успяла да трансформира своята семейна история в нещо положително. Те бе имала възпитание, което вменява доста вина. Семейството ѝ е било много тиранично; буржоазната ѝ среда, която е била много задушаваща за момичетата; после – собствената ѝ майка е била изключително невротизирана, много болна – тя е преживяла драматични моменти, смъртта на сестра си, войната, много траури… Всичко, което е било достатъчно, за да направи от Франсоаз Долто една наследница на семейното нещастие, една властна майка.

 „Бащите ядоха кисело грозде и зъбите на децата оскоминяха“[4], често казваше тя, цитирайки Библията. При все че децата не е задължително да възпроизведат поведенията на своите родители…

К. Е.: Не. Фройд е този, който първи въведе идеята за повторението. Всички аналитици си служат с нея. Но да повтаряш поведението на родителите или на пра-родителите си не е задължително патологично, нито автоматично. Няма нито фаталност, нито проклятие. С количката тухли, получени в детството, генетични и идващи от средата, можем еднакво добре да построим и катедрала, и затвор!

Долто – аналитичката на бебета, беше много критикувана. Говореше се, че тя има особена дарба да разбира децата и бебетата…

К. Е.: Като че ли е била малко като вещица? Не, когато асистирахме в нейните консултации на кърмачета, ние виждахме, че там няма нищо магическо. Всичко почиваше върху една абсолютна логика, върху обосноваване, подхранвано от психоаналитичната клиника, от която тя извеждаше своята теория – по-скоро комплексна – върху това, което тя нарече „несъзнавания образ на тялото“.

От което произтича това, че нейният метод може да се предава. И все пак, за разлика от другите аналитици, тя не основа школа.

К. Е.: Тя винаги е смятала, че това не е добра идея. И не грешеше – във Франция историята на психоанализата е изтъкана от разцепления и караници за власт. Но тя прекарваше много време, обяснявайки на аналитиците това, което прави. Асистирайки ѝ в нейните консултации на ул. „Кужас“ в Париж през последните две години от живота ѝ, аз успях да се науча да работя с бебета и да подсигуря продължаване на една част от нейните дейности.

Да си го кажем направо – днес, все още, много хора не вярват в психоанализата на бебета.

К. Е.: Достатъчно е да им покажем как реагира едно дете, когато го смятаме за достойно за доверие, за един истински събеседник. Когато му кажем: „Ако искаш твоите родители да ми повярват, направи малък знак“, и ние виждаме детето да отваря очи, да завърта глава, тогава няма повече нужда от убеждаване… Преживявала съм това много пъти и въпреки това, все още се вълнувам.

Вие говорите на новородените по време на Вашите аналитични сесии. Но някой ще каже – какво могат да разберат те? Та те дори все още не разполагат с езика!

К. Е.: Аз не си поставям този въпрос. Франсоаз Долто също не го е правила. Да оставим невробиолозите да търсят отговора. Ние, психоаналитиците, се задоволяваме да направим този залог: новороденото разбира. И ние виждаме всеки ден, че имаме право. Когато се обръщаме към бебето, което не познава граматиката, това е в качеството му на Субект. Това е теорията на Франсоаз Долто – дали човек е на път да се роди или да умре, той е Субект, субект на своята история. С който можем да общуваме.

Какво би оправдало една психоанализа на кърмаче?

К. Е.: Проблеми със съня, например. Една достатъчно честа ситуация, свързана със страха от внезапната смърт на кърмачето. Някои родители изпитват този страх по-силно от други и се събуждат по десет пъти на нощ по време на първата година. След това те приемат, че рискът е отминал и вече не държат на това бебето им да се събуди. Аз ги питам дали са информирали детето си, че вече не ги е страх. Е, не са. Значи, малкото продължава да се събужда по десет пъти на нощ, за да успокои своите родители. То не знае, че вече може да спи спокойно. Достатъчно е да му го кажем.

Преди да станем родители май всички трябва да преминем през дивана?

К. Д.-Т.: Определено не! Не трябва да смесваме жанровете. Най-вече, майка ми никога не се държеше като анлитик с нас, нито със съседката на етажа. Всички, които са в контакт с децата, трябва да си поставят въпроса за своето място по отношение на детето. Това е един от големите уроци на Долто. Баща, майка, възпитател, учител, психотерапевт… Това не са едни и същи функции. И всяка от тях поставя граници на това, което може да бъде казано на едно дете.

Не е лесно да бъдеш родител…

К. Е.: А било ли е някога? Трябва също да се осмелим да се оставим на своя инстинкт. От много отдавна, например, майките знаят, че могат да общуват с бебето си още от най-ранна възраст, дори още преди раждането. Но те не го казваха. Защото не им вярваха. Днес целият свят, или почти целият, приема, че едно дете има преди всичко нужда да общува и да бъде информирано с точност за това, което го засяга – за произхода му и за това, което ще му се случва.

Казват също, че първите моменти от живота са решаващи, че „всичко се разиграва преди 6-годишна възраст“…

К. Д.-Т.: Тук отново трябва да подходим с недоверие към психичния тероризъм и към лошите интерпретации. Първите моменти от живота са важни, но не и неизлечими. Всяка секунда не е решаваща за целия живот. За щастие! Франсоаз Долто беше убедена, че у човешкото същество всичко може да бъде разгирано отново. Това също е част от нейното наследство – ние всички можем да открием своята свобода.
[1] Материалът на френски език е публикуван на: http://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/ne-mettez-pas-l-enfant-au-centre-de-tout_492095.html#mq5I52C0iyIVI390.99

[2] Хаптономия – метод за установяване на контакт с новороденото чрез докосване. Целта е да успокоява детето и да улеснява оздравяването му. (бел. пр.)

[3] Франсоаз Долто е родена в Париж на 6 ноември 1908 г. Почива пак там, на 25 август 1988 г. (бел. пр.)

[4] Библия, Еремия 31:29 (бел. пр.)

Вашият коментар

Filed under Uncategorized

Ами ако хиперактивността въобще не съществува?*

Интервю на Marie-Pierre Genecand

24/02/2015

(превод от френски език)

Френският психиатър Патрик Ландман изобличава епидемията от хиперактивност. Според него този проблем представлява изкуствена конструкция, предназначена да обогати фармацевтичния бизнес

Ами ако хиперактивността въобще не съществува? Ами ако тази болест е само серия от симптоми – възбуда, липса на концентрация и импулсивност – изкуствено обединени от фармацевтичната индустрия, за да формират статистика? Тази теза, която чуваме не за първи път, е защитена със силни аргументи и в детайли от френския психиатър и психоаналитик Патрик Ландам в книгата „Всички хиперактивни?“, която съвсем наскоро излезе от печат от издателство Албен Мишел. С информация, която ни кара да се замислим: в САЩ оборотът от продадените медикаменти за борба с СДВХ (Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност) възлиза на 40 милиона долара преди 10 години и достига до 10 милиарда днес. „В психиатрията ние подпомагаме един маркетинг на заболяванията, които се продават като обикновени продукти, обяснява Патрик Ландман. Този феномен възниква в САЩ, но се разпространява в целия свят“, допълва психиатърът, като уверява: „В случая на СДВХ медикаментите са тези, които правят заболяването.“ Да поговорим.

Le Temps: Според Вас хиперактивността не съществува. В книгата си Вие дори сравнявате тази болест с хомосексуалността, напомняйки, че чак до 70-те години тази сексуална ориентация беше смятана за психичен проблем. И все пак, изглежда, че хиляди деца е възрастни страдат от СДВХ…


Патрик Ландман: Трябва да разграничаваме нещата. Медико-социалните конструкции в широк мащаб и страданието на отделните индивиди. Ако сравнявам СДВХ със стигматизацията на хомосексуалността или с трескавото диагностициране на хистерия в края на 19 век, то е за да покажа, че всяка епоха има своята модна болест. В моя текст аз повдигам и въпроса за депресията, която направо изригна през 80-те години, когато третата редакция на Диагностичният и статистически наръчник на психичните заболявания, (DSM III), световната библия на предписанията, медикализира афекти и поведения като тъгата, пониженото самочувствие или зависимостта от една привързаност, въпреки че това са нормални реакции, последващи прекъсването на отношения или провали и които са спонтанно обратими. Фалшиво депресивните бяха подлагани на понякога твърде дълги лечения и се стигна дотам депресията да бъде наречена „заболяването на века“. Според мен при СДВХ се случват съвсем същите процеси, заедно с щедрите икономически ползи, които произтичат от това за фармацевтичната индустрия…

Но да се върнем на страданието на децата и възрастните, сред които е диагностициран дефицит на вниманието и/ или хиперактивност. Говори се също за крайности в импулсивността.  Тези симптоми са реални, нали?

Да, но не съществува една-единствена причина за тези симптоми и, по отношение на лечението, мисля по-скоро за един клиничен метод, който предлага диференциран подход към всеки пациент, а не за медикаментозен подход. За да оправдаят прибягването до медикаменти, някои поддръжници на СДВХ говорят за малки мозъчни лезии, които могат да бъдат поправени с лекарства на базата на метилфенидат, който е амфетамин. Не е учудващо, че тревожните деца имат анормални мозъчни образи, но тези образи не са доказателство. В настоящия момент не съществува никакъв биологичен маркер за нито една от големите психични болести, каквито са шизофренията, аутизмът или пък биполярните разстройства. И преименуването им на болести или проблеми на невро-развитието не променя с нищо този факт.

 И все пак хора, които страдат от хиперактивност, са почувствали облекчение, приемайки метилфенидати, най-познатият от които – Риталинът, изглежда прави мнозина щастливи…

Разбира се – да приемаш амфетамини, това е все едно да пиеш алкохол. Може да има временно облекчение. Риталинът упоява невротрансмитерите, но не лекува. Аз не съм радикално срещу медикаментите. Предписвам метилфенидати в една трета от случаите, които лекувам, когато страданието е твърде голямо. Но това трае ограничено време и е съпроводено от психотерапевтично проследяване, което много бързо поема щафетата. Това, което ме възмущава, е систематичното прибягване до медикаменти като към магически еликсир, въпреки че редовното приемане на амфетамини води до дефицити в развитието и до поднормено тегло.

Как тогава да си обясним успеха на медикаментозния подход?
Това решение има преимуществото да оневинява родителите и учителите. Изправени пред едно трудно дете, възрастните се чувстват по-добре, когато им се казва, че болестта идва от вътрешността на детето, тя е в мозъка му, а не е свързана с външни фактори. Още веднъж, това има връзка с епохата. Имайки предвид стреса, който тежи върху раменете на родителите и училищните нормативи, които непрекъснато се покачват, как да намериш времето и подхода, така че да разбереш деца, които не са съвсем като останалите? Постигнали сме пълния абсурд, след като лекари казват, че ако СДВХ не се диагностицира и не се лекува по време на детството, засегнатите юноши са в по-голям риск да станат наркомани. Казано другояче, даваме амфетамини на 7-годишни деца, за да избегнем това те да се дрогират, когато станат на 17! И друг проблем възниква с Риталина – кога да го спрем? Тъй като той не лекува, а само облекчава, кога решаваме да спрем приема? Ключов въпрос, нали?

Ако медикаментът не е решението, какви са Вашите методи да се борите срещу симптомите на СДВХ?
Класическата психотерапия дава добри резултати, както и груповите терапии, психомоториката или арт-терапията. Аз препоръчвам също намаляване на времето, в което се използват екрани, защото, според моя опит, има връзка между часовете, прекарани пред екрана, и тежестта на проблемите с вниманието. И най-вече, незрелостта на детето е фактор, който внася голямо объркване. Две малки деца могат да са на една и съща възраст, но да представят ниво на зрелост, което силно варира според това дали са в началото или в края на годината. Взимането предвид на този аспект може да подпомогне много визията, която имаме за трудното дете или ученик.

Tous hyperactifs?, Patrick Landman, Ed. Albin Michel, 2015.

* http://www.letemps.ch/Page/Uuid/56b6eb8c-bb83-11e4-b1aa-59105399a835

Свързани материали:

има 1 коментар

Filed under Uncategorized

Даниел Марсели: „Ставаме възрастни, когато престанем да действаме с цел да дразним родителите си, или да им се харесаме“*

Интервю на Emmanuel Vaillant

08/10/2010

(превод от френски език)

 

Какви са разликите между юношество и младост?

Младостта е по-скоро термин, който идва от социологията. Тя дефинира една  възрастова категория, от 15-16 до 24-25 години. Докато терминът юношество се отнася до медицината. В тесен смисъл, юношеството – да порастнеш – е трансформацията по време на половото съзряване на тялото, която засяга 12-16-годишните. Но каквито и да са дефинициите (социални, психологически, семейни…), този етап от живота се разпростира върху все по-дълъг и по-дълъг период. Юношеството вече не е преход. То се е превърнало в състояние. Състояние, в което влизаме по-рано – вече не говорим за 8-12 годишните като за големи деца, а ги наричаме „пред-юноши“[1] – и от което излизаме по-късно, дори след 30-тата година.

Не е ли именно това, което е проблематично днес – че не знаем нито кога започва, нито кога завършва юношеството?

 За психоаналитиците юношеството завършва, когато индивидът се откъсне от родителския авторитет, когато ръководи живота си според своя идеал, а не във връзка с това, което искат от него родителите му. Другояче казано, ставаме възрастни, когато спрем да извършваме действия, за да дразним или за да се харесаме на родителите си. В противен случай ние сме останали в едно инфантилно и невротично отношение. А това може да продължи цял живот… да станеш възрастен е една дълга работа по преработка и по приемането на откази. А да се откажат от нещо днес е изключително трудно за младите.

Защо днес е толкова трудно да се откажеш, да отстъпиш?

Влизането в зрялата възраст е един период от живота, в който юношите трябва да направят избори: на идентичност, на сексуален партньор, на професионална ориентация… всеки избор по същността си е труден, защото трябва първо да се изправим пред илюзията за всемогъщество, която е характерна за детството – този период от живота, когато можем да си представяме, че бихме могли да направим всичко и да бъдем всичко. Или, ако искаме да имаме всичко през цялото време, ние ще бъдем задължително нещастни. И това, което не улеснява работата по отказването, това е обстоятелството, че съвременното общество предлага огромно поле от възможности. Преди един век вашата съдба щеше да бъде предначертана още от раждането. Днес всеки се забавлява с това да си фантазира всички възможни свои съдби. Обаче не успява да си избере една.

Оттук идват трудностите, свързани с избора на посока…

 Да. Един от главните проблеми на младостта, между 18 и 22-23 години, това са моментите на съмнения, на колебание и на голяма социална уязвимост. Това е възрастта на избора. Множество младежи, които не са имали училищни трудности, преживяват провал в момента, в който се наложи да изберат това, което искат да правят. Те са изкушени да забавят сроковете за този избор, но когато той завърши с неуспех, нещата стават още по-лоши. Съществуват екзистенциални въпроси, от които не можем да избягаме. И колкото по-късно си ги поставим, толкова повече рискуваме да създадем един тежък неуспех.
Младостта често препраща към идеята за автономия. Но какво е автономията?

Юношеството, всъщност, е моментът, в който ние претендираме за автономия, в който избираме свои собствени връзки, именно между връстниците си. Тази „работа“ се състои не в това да се махнем (физически), а в това да се освободим от връзките с родителите. Да се махнеш, да се „чупиш“ – това е едно скъсване, докато да се освободиш – това е отделянето, което е необходимо и градивно. То предполага да се отделиш от своята семейна среда, за да отидеш да търсиш щастието си другаде и за да намериш нови любовни връзки, които не са тези с родителите. За да се освободим понякога е нужно да се дръпнем, да обидим, да обезценим родителите си. Защото не бихме могли лесно да се отделим от едни страхотни родители… И, веднъж освободен, от юношата се очаква да стане автономен. Но тогава той си дава сметка, че зависи от желанието на другия: от свободата на избор на другия. Преди да приеме да бъде зависим от желанието на другия, юношата прекосява една фаза на относителна незащитеност и емоционална чувствителност.
Да бъдеш автономен в изборите си за живота, но зависим, например финансово, от родителите – как се съчетават тези неща?

Интересно е да видим, че да бъдеш зависим от родителите си, от господаря си, от волята на Бога или от природата… това е била нормалността преди един век. Човешкото същество е изградено върху тази връзка на зависимост. Зависимостта е това, което характеризира човечеството. Колкото са по-зависими животинските видове при раждането си, толкова повече те еволюират. Колкото са по-зависими малките от родителите си, толкова повече има възможност за предаване, трансмисия. Или, от векове сме издигнали независимостта и автономията в добродетели и в основни ценности. А зависимостта днес е смятана за патология. Индивидът – това е относително скорошен термин – това е някой, за когото не знам откъде идва и накъде отива. Казваме, че е свободен. Но това създава едно дълбоко чувство за самота.

Един съвет как да посрещнем тази самота, която, впрочем, не е присъща на юношеството?

В едно общество на преситеност на сетивата, а именно чрез технологиите (компютри, игри…), които водят до разпадане на автономното функциониране, гражданското или политическото действие, към което аз бих призовал, е да „се изключваме“ на моменти. Застъпвам тезата, че юношата трябва да бъде способен да мечтае. Впрочем, вече не казваме „мечтае“, а „скучае“. Скучаенето или мечтанието е един либиден способ да си доставяш удоволствие в главата си и да бъдеш автономен. Така вече не зависиш от консумацията. Само че ако всички млади се впускаха в мечти, нямаше да има повишение на БВП (брутния вътрешен продукт)…

* Оригинал на интервюто на френски език:

http://www.letudiant.fr/parents/interviewpsydanielmarcelli-14124.html

[1] От френски – préados

Вашият коментар

Filed under Uncategorized

Разговор с Даниел Марсели: Да възпитаваш не е да съблазняваш*

Интервю на Martine Fournier

11/12/2012

 (превод от френски език)

Родителите често предпочитат да съблазняват, вместо да забраняват, за да се наложат над своите деца. Но също както насилието, съблазняването почива върху властта, а не върху един истински възпитателен авторитет.

Детето – шеф на семейството, Разрешено е да се подчиняваш…  дали Даниел Марсели е един от онези рушители на демократичните възпитателни практики, осъждащи свободата и уважението, които се отдават на днешните деца, каквито мисли могат да ни навяват заглавията на книгите му? Всъщност, не. Тезата му е друга и заслужава много повече от едно прибързано осъждане. Дълги години този детски психиатър развива една много нюансирана теория на възпитателния авторитет, като предупреждава за следствията от едно възпитание, което забравя да даде солидни репери.

Формиран в психоаналитична школа, той отдава на нея чувствителността си по отношение на разбирането на нуждите на индивидите. Но за да опише един работещ модел на авторитета, Даниел Марсели се отдалечава от психоанализата. За него разбирането за нагоните е недостатъчно и трябва да се държи сметка и за социалните трансформации, които протичат след 1960-1970 г. Авторитетът е един културен принцип, който варира според епохата. Той представлява „един регулатор на демократичните общества“ и „незаменим жалон във връзката родител-дете“.

Но внимание! Редица капани заплашват възпитателния авторитет, а именно употребата на власт, която злоупотребява със слабостта на другия. Още повече, че тази власт, която някога почиваше върху силата и подчинението, днес е приела вида на една мека сила, която се опира на на съблазняването. Това е предметът на неговата последна книга, озаглавена Царството на съблазънта, чието подзаглавие „Една власт без авторитет“ ясно анонсира тезата.

Във Вашата последна книга твърдите, че съблазняването е станало базов възпитателен принцип. Можете ли да обясните какво имате предвид с това?

В течение на XX век се случи една радикална трансформация на възпитателните цели. Преди промените главната цел на родителите беше да направят така, че децата да бъдат „добре възпитани“, като ги учеха да зачитат различни правила на поведение, като например любезността. Да бъде детето щастливо или доволно не беше приоритетна цел. Когато детето биваше наказвано, фрустрирано, нещастно, традиционната фраза беше „ще ни благодариш някой ден“. Този възпитателен „Сезам[1]“ беше обект на сериозни злоупотреби и в рамките на XX век получи значителна критика от психиатри и психоаналитици. Това е, което психоаналитикът Ален Милер наричаше „черна педагогика“.

Днес главна цел на родителите е задоволяването на детето, което препраща към задоволяването на индивида. Това задоволяване съдържа три аспекта: интелектуално (да стигне до ръба на възможностите си), физическо (да се чувства добре в тялото си), афективно (да е в хармония с емоциите си). Златният медал във възпитанието би бил тези три аспекта да се реализират! Но тъй като тук говорим за задоволявване, няма универсален ключ към възпитанието и остава на родителите да се адаптират към нуждите на всяко дете.

Потенциалът за развитие на детето тръгва още от момента, в който то печели авторитет над родителството: аз наричам това „авторитетът на инфантилното“. Потенциалът на бебето е неограничен, оттук идва неговото всемогъщество: това, което поражда авторитет, това е бъдещето на едно развиващо се същество, но също така и миналото (наследственото, генеалогията).

Откъдето идва и обръщането на перспективата: родителите са в служба на нуждите на детето. „Оставете детето само да покаже това, което е добро за него“ – проповядват педагозите в края на XX век. Това е новата култура на отглеждане на деца: някога се предписваха дози и часове за даване на биберона; днес съветът е да оставим бебето да избере според своето искане кога да суче…

Проблемът е, че когато детето получи своята автономност на придвижване в пространството, то не винаги прави това, което родителите биха искали. Или, двата основни метода да получим това, което искаме то да направи, са силата или съблазняването. И тъй като употребата на сила е отречена, родителите използват съблазняването, за да се наложат над своите деца.

Голямото идеологическо вярване на съвременните демокрации е: „Моето тяло ми принадлежи, моите мисли ми принадлежат и никой друг, освен самия мен, няма право върху моето тяло и моята мисъл.“ От този момент натискът чрез сила е дисквалифициран и отхвърлен. И това е – настоявам – нещо добро! Но поради този факт съблазняването се превръща в двигател на съвременните демокрации.

Бихте ли описали в какво се състоят стратегиите на съблазняване от страна на родителите?

При съблазняването има множество стратегии: препращане към положителни емоции („направи ми удоволствие, миличко“ или „така ми причиняваш болка“); изпадане в пазарлъци („ако не кажеш благодаря на господина, който ти даде бонбон, той вече никога няма да ти дава“). Подобно е и с обещанията за награди в замяна на добри оценки и т.н.

Един трети регистър, който срещаме често, се състои в това да се придава твърде голяма емоционална мелодика на дискурса: „Моля те, сърце мое, измий си косата!“, продължително се моли една майка под душовете на плувния басейн…

Преди петдесетина години някой би казал „ако не кажеш благодаря, ще те шамаросам“. Ние вече не се намираме в отношения на авторитет. Днес децата плуват непрестанно в едни отношения на съблазняване, чиито ефекти могат да се окажат твърде вредни. Съблазънта може да изопачи качеството на отношенията и по-точно връзките, които порастващото дете ще създаде с възрастните и с връстниците си.

Не трябва да забравяме, че терминът съблазън идва от латинското seducere, което означава „отклонявам се встрани“, което е точно противоположно на думата възпитание (exducere на латински), което значи „извеждам, повеждам“ (в правия път).

Показвате в книгата си, че самите деца непрекъснато използват съблазняването. Но тази стратегия изглежда има различни ефекти в ранното детство и в юношеството… 

Проблемът със съблазняването в процеса на възпитание е, че то има развитиен потенциал в ранното детство (до 7-8 години) и негативни ефекти в юношеството.

В относителен план съблазняването е удовлетворяващо за малкото дете. Помага му да разбере начините, по които може да надхитри другия, и следователно представлява един вид интелектуална и емоционална стимулация. Констатираме, впрочем, че днешните деца са отворени, лесно влизат в комуникация с възрастните; доста са уверени и сигурни в себе си. Противно на възпитанието, почиващо върху забраната и заплахата, които вредяха на ранното развитие. Този възпитателен метод фабрикуваше инхибирани деца, пропити от чувство за вина и дори водеше до неврози и относително тежки личностови проблеми. Съвременното възпитание поде линия, противоположна на старите принципи, въпреки че те продължиха да господстват в някои семейства и културни контексти, а често са готови и да изплуват за нов живот, да не го забравяме!

Но нещата се усложняват, когато детето порастне. Когато то е разбрало силата на съблазънта и започва да желае да я използва, за да се наложи над собствените си деца, то ще се слбъска с желанието на другите. В пубертета юношата е изкушен да се противопостави на всички граници по отношение на своите нужди и желания – финансови, сексуални, чувствени, за завладяване или за отдалечаване… И тук идва болезненият опит от отговора на обществото, което му налага незаобиколими лимити.

Юношеството е възраст на учене на взаимност и това може да причини дълбоки страдания (чувство, че си бил измамен или изблици на гняв), тъй като младежите са свикнали да функционират единствено в регистъра на съблазънта. Това става очевидно именно на сексуално ниво, където собственото желание се сблъсква с желанието на другия. Отказът на другия се възприема като една истинска агресия към субекта.

Когато усвояването на това къде са границите на желанието на другите и на необходимостта те да бъдат уважавани, не е ефективно – което се случва често – проблемите се появяват.

Следователно съществуват няколко етапа на съблазняване през детската възраст?

Можем да различим три последователни форми.

В съблазняването, което аз наричам „онтологично“, бебето упражнява едно съблазняване върху възрастния, без да го съзнава. Усмивката на бебето е маркерът на това отношение, което заслепява възрастните и за психоаналитиците като Джон Боулби е символът на привързаността. Уязвимостта на най-малките провокира у възрастните едно дълбоко чувство на емпатия.

След това идва периодът на съблазънта по време на развитието, по време на който малкото дете играе със съблазънта, която може да упражнява върху родителите си, но все още не го съзнава напълно.

През юношеството, с развитието на половата функция, юношата открива своята реална власт да съблазнява. Доколкото ние живеем в нарцистични общества, в които има превес утвърждаването на аза, на собственото тяло и собствената уникалност.

Като в огледало, чрез едно движение на реципрочно очарование, възрастните са съблазнени от хубостта, младостта, енергията, които са присъщи на тази възраст. Юношите често стават икони на модерните времена. Но това са едни двусмислени икони, които могат да се превърнат в диаболични в случаите на юношите-насилници…

В заключение, ако възпитанието не може да почива нито върху силата, нито върху съблазняването, как виждате Вие възпитателния авторитет? Какво би било идеалното възпитание от днешна гледна точка?

Бих казал, че не знам какво би било едно идеално възпитание! Мисля също, че едно идеално възпитание е едно опасно възпитание…  В замяна, ако ме питате как може да изглежда едно балансирано отношение на авторитет между родители и деца, бих могъл да отговоря.

Днес често говорим погрешно за „криза на авторитета“. Това е по-скоро криза на неговото представителство, през която преминаваме, защото – в демократичните общества – легитимността на традиционните представителства, които го въплъщават, се е сринала.

В продължение на векове, винаги сме дефинирали авторитета от гледна точка на този, който го упражнява и поради този факт винаги е имало едно объркване между авторитет и власт. Още Аристотел казва в „Никомахова етика“: „Природата е тази, която дава власт на бащата над сина му, на поколенията, които предхождат, над тези, които следват, на кралете над поданиците.“ В този непрекъснато употребяван цитат, много често думата власт (archè на гръцки), е превеждана като „авторитет“. И до наши дни този модел на един „естествен“ авторитет функционираше, представяйки властта на бащата над детето като основен сълб на авторитета във възпитанието.

Римляните са искали да се освободят от една концепция, почиваща върху природата, и са дали на авторитета културен и антропологичен произход, свързан с миналото. Философът Ханна Арендт е подела това разграничение между власт и авторитет. За нея авторитетът на традиционните общества почива не върху властта, а върху йерархията, където всеки има своето определено място.

Социологът Макс Вебер разграничава властта от авторитета, показвайки, че последният почива върху легитимността: легитимността на традицията, на закона или харизматичната легитимност, за която лесно разбираме, че е въплътена в съблазънта.

За съвременния философ Марсел Гоше, който анализира също и въпроса за възпитателния авторитет, авторитетът е това, което се въплъщава в една личност.

Във всички тези разсъждения винаги тръгваме от този, който притежава авторитета. Според мен, за да дефинираме авторитета, трябва да направим обръщане на 180° и да анализираме авторитета от гледна точка на този, към когото той е насочен.

Трябва да разграничим двойката „власт/ подчинение“, от една страна, и „авторитет/ послушание“, от друга. Властта се изразява в подчинението чрез сила или чрез съблазняване. Авторитетът се корени в послушанието (и следователно – в непослушанието), както показах в мой по-ранен труд.

Но понятието „послушание“ не отпраща ли точно към един тип старомодно възпитание, основано върху силата и подчинението?

Трябва да разграничаваме авторитаризма, който казва, че трябва винаги да слушаме, от авторитета, който позволява непослушанието. Възпитанието се състои в това да направим така, че детето, в течение на придобиването на автономност, да има свободата да не се подчинява. Отношението авторитет-послушание не е свързано нито със силата, нито със съблазняването.

Как да накараме едно дете да слуша? Като му дадем време и като водим с него спокоен диалог, от момента, в който езикът му е достатъчно развит.

Съвременното възпитание се състои в това да покажем на детето, че не всичко е позволено. Когато децата разберат смисъла на границите, тогава за тях е възможно да ги впишат в себе си. Малкото дете, на което възрастният е показал своята решителност, слуша, без да се подчинява и по-късно може да си позволи да не се подчини, чувствайки се предпазено. Ето защо отношението на авторитет се учи в детството чрез послушание, експериментира се в юношеството чрез непослушание и се упражнява в зрялата възраст чрез отказ да злоупотребяваш с властта си над другия.

За мен тези етапи са задължителни: авторитетът е един принцип на въздържание и на фрустрация, който се изразява в това да се въздържаш да използваш лостовете на властта (сила или съблазняване), изправен пред  някой по-слаб. Истинският авторитет е възпитателен принцип, който се състои в това да се откажеш от нагона към власт върху другия. Въздържаността е едно фундаментално превъзходство, основано на емпатията, т.е. способността да се спреш пред един по-слаб. И този тип авторитет, упражняван от родителите, може в крайна сметка да бъде модел на идентификация за детето. Аз никога не съм казвал, че възпитанието на деца в съвременните общества е лесно нещо! То изисква ресурс от страна на възрастните; в същото време то е един източник на обогатяване, защото стимулира капацитета им да размишляват.

Даниел Марсели

Професор по психиатрия и бивш ръководител на сектор в Университетската болница CHU-Poitiers, Франция; автор на „Детето – шеф на семейството. Авторитетът на детето“ (Albin Michel, 2003), „Позволено е да слушаш. Послушанието не е подчинение“ (Albin Michel, 2009), „Кралството на съблазънта. Една власт без авторитет“ (Albin Michel, 2012)

* Оригинал на интервюто на френски език: http://www.scienceshumaines.com/entretien-avec-daniel-marcelli-eduquer-n-est-pas-seduire_fr_29788.html#2

[1] Авторът препраща към ключовата фраза от приказката „Аладин и четиридесетте разбойника“, която магически отваря вратата към съкровището – „Сезам! Отвори се!“ (бел.пр.)

Вашият коментар

Filed under Uncategorized

Видео-интервю с Мари Пезанти*

Видео-интервютата с изявени френски психоаналитици са инициирани и заснети от Асоциация „Българско психоаналитично пространство /http://espacepsy-bg.org/. Целта им е по един достъпен начин да бъдат представени актуални обществени теми и проблеми от нашето съвремие от позициите на психоаналитичния дискурс.

– Децата, училището и образователната система
– Ролята на училището за изграждане на детската личност
– Домашното образование – само знания ли дава образованието?
– Бебето и огледалото
– Децата, живеещи с баба и дядо

Откъс от отговор на въпрос относно домашното образование:

„Родителите искат да могат да дадат всички възможни шансове на детето си, като винаги се мисли в термините на успеха. Това, в същността си, е целта на искането на родителите. И идеята, че те са най-подходящите, за да накарате детето им да успее, е леко смущаваща идея, защото това предполага, че те са единствените, които притежават всичко, необходимо на едно дете.

Разбира се, това твърдение може да бъде оспорено. Всъщност, не че грешат напълно, когато в определени случаи те смятат, че училището не прави достатъчно за тяхното дете. Това може да е така, но въпреки това стои идеята, че никой друг, освен тях, не би могъл да знае какво е полезно за детето им. И тази позиция не отчита това, което обясних преди малко – значимостта за детето на различното.

За да се изгради едно дете, то има нужда от един друг, един социален друг, а не само от един семеен друг. Но онова, което най-вече не отчита това твърдение е, че училището не е само място за предаване на знания, които в такъв случай биха могли да се придобиват, както се придобива стока. Знанието не се купува, както могат да се купят телефони, телевизори, видео игри. В процеса на предаване на знанието има нещо, което е от порядъка на желанието на обучаващия, от порядъка на удоволствието да се преподава даден предмет, било то математика, френски или география.

Училището е едно място, където се изграждат преноси, в смисъла, в който психоанализата ни е учила да ги разбираме. Това ще предположи едно истинско желание относно един обект, какъвто може да е например културния обект. И да бъде лишено детето от това инвестиране, ми се струва много тъжно.

Когато слушаме възрастни да разказват за професионалната си ориентация, много често те казват: „аз срещнах един учител, който ме запали за математиката“или „който беше толкова интересен, когато говореше за историята, че после аз реших да уча история“. Виждаме добре, че това, което се предава, не е съдържанието на урока. Това не е стока, която се придобива под формата на ново знание, а по-скоро се пренася удоволствието, което този вид любопитство е породило и което учителят е могъл да предаде на детето.

И това е нещо изключително важно, защото онова, което характеризира едно дете, е неговото любопитство. И любопитството е обогатяващо, ако срещне богатствата около себе си. А една-единствена личност, един-единствен родител или едно-единствено семейство не могат да осигурят на детето всички тези отваряния, които могат да се случат при срещата му с другите хора в рамките на училището.

Често се срещам във Франция с преждевременно развити деца, т.нар. свръхнадарени деца, които са неадаптирани към нашето училище или пък за които родителите им смятат, че те самите са най-подходящите, за да дадат това, от което се нуждае детето им.  От друга страна, това наистина могат да са много преждевременно развити деца,  що се отнася до техните учебни придобивки. Но които, от друга страна, имат изключително много трудности в контакта с другите деца или с другите възрастни. И те често показват белези на училищна фобия.

Срещаме деца, които не могат да останат в училище. И в определен смисъл родителите окуражават училищните фобии. Вместо да помогнат на детето си да влезе в контакт с другите деца, те го обучават вкъщи – това е начин да му се попречи да превъзмогне фобията си. И това е често срещано. Понякога причината е в преждевременното им развитие, понякога – защото децата имат трудности в усвояването на знания. Но още веднъж ще кажа, че това е начин да не се помогне на детето то да премине през преживяването на срещата с другия. Нещо, което е от голямо значение за него.“

* Мари Пезанти е психоаналитик, практикуващ в Страсбург. Aвтор e на „Непоправим”, „Преводачи на език”, „Майката – една споделена жена”, „ Електра – дъщеря на Медея? или похищенията на женското” и др.

Вашият коментар

Filed under Uncategorized

Защо DSM-5* засяга европейските психиатри

/Публикувано на 18 март 2013 от Christopher Lane, Ph.D. в Side Effects/[1]

Миналия септември в статия, наречена „Анти-DSM настроения се надигат във Франция“ (Anti-DSM Sentiment Rises in France,), описах аргументите и притесненията на Stop DSMгрупа, базирана в Париж, включваща (измежду другите) известни психиатри и психоаналитици, обезпокоени от властта на Американската психиатрична асоциация и нейния едностранчив фокус върху биологичната психиатрия. Днес аз продължа темата с размислите на Патрик Ландман, психиатър и асоцииран изследовател в Университета на Париж VII, който дава глас на собствените си притеснения относно вероятните ефекти от DSM-5, включително върху стандартите за диагностика и предписание в Европа. В откъси от по-дълга статия той обяснява защо СЗО трябва да се дистанцира от DSM-5, как наръчникът е променил европейската психиатрия към по-лошо и защо практиците по света трябва да бойкотират изданието.Следва внушителен списък от американски медийни доклади, показващ колко отблизо европейците следят публикацията. (CL)

Image  

DSM-5 ще бъде публикуван на 20 май 2013 г. Трябва ли европейците да се притесняват от публикуването на класификационна система, която няма правна валидност тук – особено при положение, че не всяка от разнообразните европейски социални системи изисква диагноза като предпоставка за възстановяване на разходите за психиатрична грижа?

Ще се опитам да обясня накратко защо европейците трябва да бъдат – и всъщност са – обезпокоени от DSM и неговите ефекти.

Първо, DSM изгуби собствения си залог: няма никакви ясни и бързи биологични маркери, които биха могли да позволят поставянето на психиатрична диагноза.

DSM допринесе за промяна в мисленето и в парадигмите на глобалната психиатрия. Просто казано, класическата клинична психиатрия и психоаналитично-инспирираните теоретични ориентации бяха изместени от психиатрия, която вижда себе си като а-теоретична, възможно най-обективна, базирана на консенсус и, преди всичко, като научна.

Свидетели сме на много надежди, че науката най-после ще намери ключа към психичните болести. Но твърдата вяра в научната психиатрия от бъдещето, поддържана от адвокатите на DSM, до момента се оказва безпочвена: тридесет години след неговото (на наръчника – бел. пр.) публикуване, все още няма потвърдено научно обяснение, генетично или биологично, за психичните заболявания. Въпреки стотиците милиони долари, които бяха инвестирани в този клон изследвания, ние все още чакаме „спасението“, което биологичните маркери се очакваше да донесат. Колкото повече напредват изследванията, толкова по-сложна започва да изглежда задачата, а научното изясняване на психичните заболявания се отмества все по-далеч в бъдещето.

Дори след като САЩ обявиха 90-те години на миналия век за „десетилетието на мозъка“, а биологичната психиатрия напълно се провали в усилията си да даде на психиатрията категорична научна основа, ние би трябвало да задаваме въпроси относно нейната методология и епистемологична достоверност. В същото време фармацевтичната индустрия продължи да произвежда нови психотропни лекарства с все по-нарастваща скорост.

Второ, дали разцветът на фармацевтичната индустрия съответства на научния прогрес?

Ако психиатричната диагноза остава напълно предмет на клиничната практика, а етиологията на психичните заболявания не е изяснена, как да разбираме удивителния разцвет на фармацевтичната индустрия, която продължи регулярно да въвежда нови психитроптни лекарства на пазара, въпреки че не са намерени никакви сигурни биологични маркери за всички тези различни заболявания?

Виждаме ловко управлявано противоречие между непрекъснатото разширяване на изследванията и истинските научни пробиви, които всъщност са минимални.  Този подход, специфичен за псхофармакологичните изследвания, ни позволява да класифицираме поведенията и емоциите, засегнати от тези продукти, едно по едно и да тестваме за малки разлики между ефектите от тези продукти. Напълно вярно е, че този метод ни дава полезна информация за невротрансмитерите, но неговата цел и амбиция е да разработи инструмент за избор между психотропните лекарства, да намери други, по-ефективни, и определно да изработи нещо като атлас, проучване на цялото човешко поведение – на всички човешки емоции – които от своя страна ще бъдат обект на бъдещи медикаменти.

Резултатът е в един изключителен интерес към психиатрия, ангажирана с наблюдаемото поведение – само с директните и съзнателни емоции. И точно това е, което DSM предлага, с две последствия: първо, синергия между фармакологични изследвания и развитие на нозологичните категории на DSM. Второ, нарастващо патологизиране на емоциите и поведението, в отговор на все по-разширяващото се поле на действие на псхотропните медикаменти.

Какво се промени с DSMIII?

Няма нужда да говорим за потенциален конфликт на интереси или какъвно и да е вид конспирация на големите фармацевтични компании – тази синергия може да бъде обяснена просто като ефект на доминото. С DSMIII и неговия фокус върху поведенческите симптоми психиатрията влезе в нова историческа ера на фармако-повлияна клинична психиатрия, която следва ритъма на маркетинговото налагане на продукти, каквито са психотропните медикаменти за разрастващата се фармацевтична индустрия.

Новите медикаменти водят до създаването на нови диагнози или до променянето на съществуващите. Следователно, малко значение има дали DSM е клинично обвързващ за европейските психиатри, тъй като в нашия либерализиран и глобализиран свят духът на DSM, както и фармако-повлияният модел на клиничната психиатрия бързо стават универсални. За да отговорим на първоначалния въпрос: докато научният прогрес е скромен и не излиза извън границите на лабораторната среда, разрастването на пазара всъщност е много сериозно.

Какви са последиците от фармако-повлияната психиатрия и DSM методологията?

Психиатрията навлезе в нова ера на DSM, но все още никое от многото проведени оценки в негово име в САЩ и Европа не са показали значимо или трайно подобрение в психичното здраве на техните граждани. За да цитирам само един от многото възможни примери, между 2000 и 2009 г. консумацията на антидепресанти в страните от ОИСР[2] се е увеличила с около 60%. Няма проучване, което да е показало намаляване на разпространението на депресията. Точно напротив: процентът на самоубийствата в Исландия – страна, която консумира най-голямо количество антидепресанти на глава от населението – е константен за последните десет години.

Като флагман на фармако-повлияната психиатрия DSM доведе до нарастваща медикализация на емоциите, като разграниченията между нормалност, нейните вариации и нейните патологии, изчезнаха.

DSM доведе още до инфлация на психиатричните диагнози, които са клинично и научно съмнителни и включват всеобхватни категории или химери, които са източник на изкуствени епидемии – в резултат психотропни медикаменти все по-често се предписват на деца, което води впоследствие до вторични ефекти като затлъстяване, сърдечни заболявания, зависимост или предозиране, пътни инциденти, загуба на задръжки, актове на насилие и др. – да оставим настрана многобройните психологически, семейни и социални ефекти, като например стигмата или изключването, причинени от погрешното етикетиране на човек с психиатрична диагноза във фалшиво позитивните случаи.

Също толкова сериозен е фактът, че едностранчивото мислене на DSM доведе до понижен интерес в социален и психологически контекст към всички психични заболявания, за сметка на техните биологични и поведенчески аспекти. Вследствие на това нови поколения психиатри и психолози са обучавани да поставят под съмнение психотерапевтичните и социално-реинтегриращите практики, които са безусловно необходима част от ежедневната психиатрична практика.

Методологията на DSM, която е базирана на зрително наблюдение или стандартизирани интервюта, използваща списък с различни поведенчески симптоми (групирани заедно като „нарушения“ и базирани върху консенсус, а не върху научни факти) изигра значителна роля във фрагментирането на клиничното поле, където виждаме растящ брой специалисти или специализирани центрове, често за сметка на терапевтичните алианси и непрекъснатостта на грижата, въпреки че последните са важни прогностични фактори за дълго продължаващите заболявания.

Концепцията на DSM за психиатричната диагноза като по-скоро фиксирано, отколкото еволюиращо състояние, съдейства за едно объркване между оправданата превенция и предвиждането наслуки, което понякога може да бъде заплаха за гражданските свободи.

И накрая, фокусът на DSM върху експертни системи, беше източник на множество „указания“, които, под предлог да подпомагат диагностиката, окуражават и без това претоварените общопрактикуващи лекари (около 70% от всички успокоителни и антидепресанти в Европа са предписани от общопрактикуващите лекари) да реагират на екзистенциалните оплаквания на своите пациенти с медикамент.

Тези практики не благоприятстват пациентите, които са леко или умерено депресирани и които могат да получат други форми на терапевтичен отговор. Някои медико-икономически проучвания поставиха под въпрос предписването на най-широко използваните психотропни лекарства поради големите различия, първо, между тяхната теоретична ефикасност, т.е. степента, до която всеки пациент се очаква да се подобри от дадена медикаментозна интервенция, и тяхната реална ефективност – т.е. ползата, получена от тази интервенция в ежедневните условия. Второ, има дори още по-голяма разлика между теоретичната ефикасност и ефективността на лекарството – това е последващата медицинска полза по отношение на цената на интервенцията, изразена от гледна точка на необходимите човешки или материални средства и най-вече, от гледна точка на рискове.

DSM в епохата на медико-икономиката

Първоначално създаден като статистически инструмент, DSM впоследствие е приет от здравните власти в САЩ и е наложен на всички заинтересовани страни в американската система за здравни грижи, така че днес ICD-10[3]  все още няма правна сила в САЩ. Предвид значимостта на САЩ в западните икономики, в контекста на медицинската икономика – т.е. икономическата рационализация на здравните разходи – която всяка година заема все по-важно място, приемането на DSM също индиректно повлия съставянето на ICD-10, който сега е много по-близък до DSM. Случаят с ICD-9 не беше такъв. С други думи, СЗО премина на страната на DSM.

Всъщност, цялата доктрина за медицинска икономика почива върху класификацията на диагнозите, за да се оцени съотношението цена-ефективност, цена-полза или цена-печалба на даден терапевтичен метод. В допълнение, тази класификация трябва да е достатъчно надеждна, за да служи като инструмент за сравнение измежду различни лечения или да оцени икономическата стойност на дадена терапевтична иновация.

Версии III и IV на DSM доказаха, че са успешни медико-икономически инструменти, но DSMIV TR и, в още по-голяма степен, идващият DSM-5, все по-често са разглеждани като водещи до твърде висока социална цена. Снижавайки диагностичните прагове, те окуражават свръх-диагностицирането, а създавайки нови диагностични категории – промотират свръх-медикализацията, като увреждат не само общественото здраве, но същи и обществените финанси, които биха могли да бъдат употребени по-добре.

Наскоро, поради тези причини, DSM попадна под засилващи се критични погледи, включително от полето на самата медицинска икономика, където в миналото беше разглеждан най-често като удачен. Едновременно с това той започна да губи благосклонността на изследователите, когато например Стивън Хаймън, бивш директор на Националния институт по психично здраве (NIMH) – правителствената агенция на САЩ, която финансира изследванията в областта на невро-науките, обяви, че DSM е пагубен за изледователската работа. Той призова за отделяне на повече средства за проучвания, които се провеждат извън тази класификационна система.

През последните около две години наблюдавахме и покачваща се вълна от критики срещу DSM, идващи от вътрешността на американската система за здравни грижи, включително от протести като този на Американската психологическа асоциация в тяхното „отворено писмо“, подписано от над двадесет хиляди души; критики и последваща петиция от Британското психологическо общество; подадени оставки на експерти, включени в подготовката на DSM-5, като двама членове на Работната група за личностови разстройства, но още и от различни протестиращи от гражданското общество, напр. потребители на здравни грижи, психиатрични пациенти, организации-членове на Психично здраве – Европа, кампанията STOP DSM, която е базирана в континентална Европа и Южна Америка и т.н. Тези инициативи доведоха до създаването на два сътрудничещи си комитета: „Комитет за бойкот на DSM-5“ и „Международен комитет в отговор на DSM-5“.

Из цяла Европа, когато е възможно, трябва да продължим да развиваме алтернативни системи на класификация, прекодирайки ги в ICD-10, за да запазим необходимата за международния обмен хомогенност, какъвто е случаят във Франция с Френската класификация на детските и юношеските психични разстройства (CFTMEA).

Тези алтернативни класификационни системи трябва да бъдат установени в сътрудничество с потребителите на психиатрични грижи, за да бъдат избегнати стигматизиращи етикети и мястото и знанието на тези потребители трябва да бъде напълно признато.

И накрая, европейските клиницисти, които допринасят да разработването на бъдещия ICD-11 трябва напълно да вземат под внимание критиките на DSM-5, за да не възпроизведат неговите грешки, както и да се дистанцират от методологията на DSM-5, тъй като тя е с дефект. И все пак, един бойкот не е край сам по себе си: имаме нужда от конструктивен подход – не можем просто да протестираме срещу DSM-5 или да се застъпваме за завръщане към времето преди DSMIII или дори решително да откажем подобренията, привнесени от биологичната психиатрия и психотропните медикаменти единствено на идеологическа основа.

Затова, като втора стъпка, която може да бъде посветена на осмислянето и дискусията, от ключова важност е всички политически и групови действия, като бойкота (това е амбициозната цел, която си поставят двата комитета за бойкот), да позволяват диалог между различните течения в европейската психиатрия, освободени от хомота на DSM и неговата методология. Тук са включени течения като критичната психиатрия, пост-психиатричната, институционална психотерапия, органо-динамизмът, феноменологичната психиатрия, секторната психиатрия, психиатрията отвъд диагнозата, личностовата психиатрия, както и голямо разнообразие от терапевтични методи, които отиват отвъд предписването на психотропни медикаменти и поведенческите терапии. Те включват отворения диалог, системната терапия, психодрамата, институционалния подход, психоанализата, интерперсоналата психотерапия, разказвателната терапия и други, с дух, отворен към науката, с респект към потребителите, към човешките субективност и права и в сътрудничество с нашите не-европейски колеги, които споделят същите вярвания и притеснения.

Аз няма да си купя DSM-5. Аз няма да го използвам. Аз няма да го преподавам.

Патрик Ландман, Университет на Париж VII

Президент на Инициативата за клиника на субекта

http://www.stop-dsm.org


* DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства (ДСН) – американска система за класификация на психичните разстройства.

[1] http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects

[2] Организация за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР) – международна икономическа организация на развитите държави с 34 страни членки, създадена с цел стимулиране на икономическия прогрес и световната търговия. (Източник: Уикипедия)

[3] ICD-10 е десетата ревизия на Международната статистическа класификация на заболяванията и свързаните здравни проблеми – медицинска класификация, разработена от световната здравна организация (СЗО).

има 1 коментар

Filed under Материали за колеги

DSM 5 Is Guide Not Bible—Ignore Its Ten Worst Changes

Статия „ДСМ 5 е ръководство, а не библия – игнорирайте десетте най-лоши промени в него“

„ДСМ 5 нарушава най-свещения (и най-често игнорирания) принцип в медицината – Първо не вреди! Ето защо настоящият момент е толкова тъжен.“

Цялата статия: http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201212/dsm-5-is-guide-not-bible-ignore-its-ten-worst-changes

Автор: Allen Frances, M.D., was chair of the DSM-IV Task Force and of the department of psychiatry at Duke University School of Medicine, Durham, NC. He is currently professor emeritus at Duke.

Вашият коментар

март 11, 2014 · 21:13